[붙임1]

노사문화 유공 정부포상 후보자 추천서
접수번호							접수일자
포상 후보자 (피추천인)		성명(한자)
		소속	업체명 (노조명)						직위
			주소
			이메일 주소
		연락처(전화/휴대폰)
추천인		성명							관계	(피추천인의)
		소속	업체명 (노조명)						직위
			주소
		연락처(전화/휴대폰)
추 천 사 유
상기인을 근로자대표ㆍ사용자ㆍ일반유공자를 2025년 노사문화 유공 정부포상 후보자로 추천합니다.
년 월 일
추천인	소속(직책)					성명					(서명 또는 인)
○○○○ 접수기관의 장 귀하
※ (구비서류) ①사업체 개요서, ②포상후보자 공적개요서, ③포상후보자 공적조서. ④포상후보자 공적내용, ⑤포상후보자 이력서, ⑥정부포상에 대한 동의서 각 1부

〔구비서류 1〕

사업체 개요서
소 속 사업체	사업체명
	대 표 자
	소 재 지
	전화번호
	규모(중소․대기업)
	근로자 수
	업종(생산품목)
	설립일자
	외투기업	유(국가명, 지분율) ․ 무
노 동 조 합	명 칭
	상급단체
	대 표 자
	조합원수
	설립일자
	임<단>협 만료일
노사분규 유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
산재율(%)		년	( %),	년	( %),	년	( %)
장애인고용부담금납부현황(천원)		년	( ),	년	( ),	년	( )
장애인고용부담금체납유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
장애인고용인원(명)		년	( 명),	년	( 명),	년	( 명)
고용보험료납부금액(천원)		년	( ),	년	( ),	년	( )
고용보험료체납유무		년	(유․무),	년	(유․무),	년	(유․무)
(사업체)확인자 소속: 직급: 성명: (서명 또는 인)
※ 작성요령 ․중소기업 범위는 고용보험법시행령 제12조 규정에 의함 ․장애인고용 관련 사항 및 고용보험료 관련 사항은 최근 3년간 현황 기재

〔구비서류 2〕
포상후보자 공적조서
성 명		(한 자)
주민등록번호		-			군 번 (군인의 경우)
					국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업					소 속
직 위					직급 또는 계급
추 천 훈 격		작 성 불 요			추 천 순 위		작 성 불 요
공 적 분 야		노사문화 유공			공 적 기 간		00년 00월
공적요지(70자 이내)
공적요지는 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 70자 이내로 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함)
조 사 자(감독관)
소 속					직 위
직급 또는 계급					성 명			(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.
년 월 일장
									직인
추천기관장 [(지)청장]	직위			성명
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

주 요 경 력
연 월 일	이 력 사 항
. . . ~ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장 ․ 포장 ․ 표창별로 기록)
수 여 일 자(년 월 일)	포 상 종 류
. . .	기록이 누락되지 않도록 하고 연월일·훈격까지 정확히 기재
. . .
. . .
공 적 내 용
- 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함) - 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 ㆍ공적과 관련된 근거자료로서 통계(수치)자료 포함할 것 ㆍ사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적 내용란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

〔구비서류 3〕

포상후보자 공적개요서
(포상대상: )
성 명 (연 령)	소 속 직 위 공적기간	생년월일 (성 별)	업종 (주생산품)	공적개요(예시)
홍 길 동 (만 55세)	000산업 생산팀장 25년 8월	00.00.00 (남)	제조업 (자동차 부품)	◉ (공적개요 및 당해 분야에 종사·경영한 경력) * 피추천인의 경력사항을 대표적 공적과 연계하여 총론적으로 기술 ▪ 노·사 상생협력 실천으로 노사문화 정착 ㅇ 노사공동워크숍 매년 0회 개최, 산행대회 등 노사화합프로그램 운영으로 소통강화하여 ’00년 이후 노사 무분규 달성 ㅇ 자녀학비 전액 지원, 직원 해외연수 등 직원 처우개선 ㅇ PC OFF제, 정시퇴근제 등 각종 제도를 실시하여, ‘00년 대비 ’00년도 주당평균근로시간 00시간 감소 ㅇ고용유지협약(’00.0.0.)을 통한 휴업, 휴직으로 고용안정 ㅇ ▪ 좋은 일자리 창출 ㅇ 실질적 근로시간 단축 여건 마련과 남성 육아휴직 보장 - 남성 육아휴직자 수 증가(‘21년 0명→’22년 0명→‘23년 0명) - 노사간 합의로 유연근무제를 개선하여 사용 확대 (‘20년 0명 → ’21년 00명 → ‘22년 00명 → ’23년 현재 00명) ㅇ 여성리더쉽 교육 투자로 여성임원비율 증대(’00년 00%→’00년 00%), 최근 0년간 여성근로자 00명 신규채용 ㅇ ▪ 노사상생을 위한 차별해소 ㅇ 비정규직 차별해소(0000)와 정규직 전환 노력(’00년 00명, ’00년 00명, ’00년 00명) ㅇ 협력사 동반성장을 위해- ’00년 사내하도급근로자 가이드라인 준수 협약 체결 (0% 이상 계약단가 인상) ㅇ ▪ 사회공헌활동 * 기타 조직화합, 사회봉사, 가정관계 등 특이사항 기술 ㅇ ㅁㅁ기금 000만원 출연, 00년간 어린이 환우 후원(총 00만원), 지역 장학 사업 등 노사의 사회적 책임 실천 * 뛰어난 분야별 공적사실 내용을 계량적으로 기술 ※ 심사 활용 자료이므로 충실히 작성할 것 ※ 가장 주요한 핵심공적을 한 단락 이상 포함하여 작성 ※ 동 양식에 맞추어 1페이지 분량이 맞도록 작성 (맑은고딕, 글자크기 11, 줄간격 130)
※ (작성요령) 포상대상란은 ‘‘근로자대표’, ‘사용자’ 또는 ’발전유공자‘ 중 하나를 선택하여 기재 공적기간은 이전에 근무하였던 사업체에서의 근무기간을 포함하여 작성

〔구비서류 4〕

포상후보자의 세부공적내용

<공적내용> (20매 이내, 2천자 이상)

※ 작성요령

▲ 추진실적은 전체 20매 이내로 하되, 사진 등 증빙자료 첨부 권장

▲ 주요 작성내용(심사지표 기준)

○ 당해 분야에 종사․경영한 경력의 년수

(예: 근로자 및 노조간부, 사용자로서의 재직기간 등)

○ 노·사 상생협력 실천 실적

근로자 참여적 일터혁신 실적, 내실있는 노사협의회 운영실적,
노사협력프로그램 실시 실적, 고용환경 개선에 기여하는 성과창출형
생산적 노사문화 정착 노력, 임금체계 개편 노력, 경영·고용위기 극복 실천 사례

○ 좋은 일자리 창출 실적

연차휴가 및 휴식권 보장을 위한 노력정도, 근로시간단축 노력정도,
유연근무제 활용실적, 모성보호를 위한 노력 정도, 여성·장애인 등
취약계층 적극 고용, 건강하고 안전한 일터 조성

○ 차별해소 관련 실적

연령별·성별 차별없는 일자리 환경 구축, 비정규직 감축 및 차별해소,
임금격차 해소 등을 위한 노력, 협력기업 근로자 근로조건 개선 및
고용안정, 원·하청 및 대·중소기업 상생실천

○ 사회공헌활동

- 봉사활동, 각종 기부 등 사회공헌활동

〔구비서류 5〕

포상후보자 이력서
성명<한자>			(한자)
주민등록번호
주 소
소 속 기 관	사업장명
	소 재 지
	전화번호		(휴대전화)
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력

〔구비서류 6〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .    .

성명               (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

고용노동부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년      월      일        성명              (서명 또는 인)

고용노동부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조